Si nuestro sistema de seguros sociales de salud hubiera iniciado en abril del presente año, tendríamos un ejercicio proyectado a junio rentable en no menos de la mitad de los ingresos por primas o unidades de capitación (UPC), explicado por la baja siniestralidad, por la reducción en la prestación efectiva de servicios, causada, a su vez, por el temor de contagio en las clínicas y hospitales por parte de la población, en cuarentena que cubrirá más de dos meses. Desde el lado de la oferta, ello se explicaría por la necesidad de restringir razonablemente todos los servicios que no sean urgentes o críticos.

Esto no ha ocurrido solo en Colombia, pues se trata de un fenómeno mundial y las proyecciones advierten que tales tendencias se mantendrán: “De hecho, los modelos de McKinsey proyectan una disminución del 60-80 % en los procedimientos electivos en el segundo trimestre de 2020 para Europa y Estados Unidos, con una disminución adicional del 40-50 % en el tercer trimestre. Otra preocupación: cuando comience la recuperación, podría ir acompañada de un resurgimiento de la demanda de procedimientos esenciales electivos y retrasados, tensando los modelos de negocios y la capacidad de recuperación financiera”.

En la Contraloría General de la República hicimos seguimiento al proceso desde la naciente Contraloría Delegada del Sector Salud y encontramos que la prestación del servicio debe causar mayor UPC en el caso de Bogotá, pero que en Ipiales, Pasto y Leticia, por la triple frontera, será deficitario.

Control preventivo y concurrente

Si abordamos el escenario financiero desde dos tipos de recursos: los asegurados y los posibles o anunciados, el foco del nuevo control preventivo y concurrente se concentra en los primeros.

Recursos asegurados para la prestación de servicios de salud: cerca de 54 billones de pesos para la vigencia 2020, de los cuales las UPC de ambos regímenes, con 48 billones, pesan el 89 %, destinados a la prestación del Plan de Beneficios en Salud (PBS), conocido antes como el POS. La labor de la Contraloría se centra en verificar el flujo de los 4 billones de pesos que las EPS reciben cada mes, pero con especial énfasis en el comportamiento del giro directo desde la Adres a los hospitales y clínicas, que es el 68 % de la UPC en el régimen subsidiado, cerca de 5,4 billones de pesos en el primer cuatrimestre.

En el caso del régimen contributivo, el giro directo desde la Adres no supera el 25 %, dado que el 70 % de los afiliados a dicho régimen están en EPS, que, por el hecho de no tener sanción de la Supersalud, no les obliga el giro directo. Por ello, para poder controlar el giro oportuno y total de las EPS a los prestadores de servicios estamos requiriendo a las EPS no obligadas al giro directo desde la Adres, la información mensual del giro del 90 % de su UPC, y a las del subsidiado por el monto restante de UPC que no se gira desde la Adres, y que pagan desde sus tesorerías.

Lo anterior le permitirá a la Contraloría General de la República (CGR) tener un detalle casi total del flujo de recursos, de manera que, con el control preventivo, se pueda alertar a entidades competentes en el caso de retención de dichos dineros en las EPS, con mayor razón en una época en la que el gasto efectivo no supera la mitad en el conjunto de las EPS, que permite avanzar en el pago de deudas morosas, de acuerdo con el gremio de prestadores, cercanas a los 7 billones de pesos a diciembre 31 del año pasado. Si entre abril y junio no se causa la mitad de las UPC, el remanente sería de 6 billones, que ayudarían en la supervivencia de los prestadores.

La CGR también alerta cuando observa un trato inequitativo en los pagos con preferencia a la red integrada verticalmente a la EPS respectiva. Lo anterior podría ser diferente si el gobierno decide establecer reservas de una porción no causada de la UPC, y en dicho caso, también se vigilará su cumplimiento.

En segundo lugar, existen los presupuestos máximos o techos para garantizar los servicios y medicamentos no contemplados en el PBS, denominados Gasto NO PBS (o NO POS), creados a partir de marzo del corriente año, pero que en un escenario anual con- sumen cerca de 4 billones de pesos, con un 7,5 % del total de los recursos asegurados. La Adres gira a las EPS cada mes la doceava del presupuesto anual calculado para la misma, en una estrategia interesante que sustituye los complejos y criticados recobros por servicios NO POS, que crecieron exponencialmente en los últimos 18 años.

La labor de monitoreo de la CGR en lo que corresponde al flujo de los techos desde la Adres a las EPS será idéntica a la que se cumple respecto de las UPC, porque al final es necesario que operen con el principio de unidad de caja para que sean percibidos ágilmente por la red prestadora, y garantizar así la prestación del servicio, que es la razón de ser de cualquier sistema de salud. Lo anterior, sin perjuicio de la separación contable y de frecuencia de uso de cada componente, que se iniciará en el segundo semestre, dado que las EPS deben entregar el informe respectivo en julio.

El último de estos recursos asegurados es gestionado por las entidades territoriales para la salud pública colectiva, que alcanzan por lo menos los 1,7 billones de pesos, aportando el 3,6 % restante. Las fuentes más representativas son el SGP Salud Pública con un poco más del billón de pesos, y las regalías y juegos de suerte y azar que tienen entre 0,7 y el billón de pesos restante, según la voluntad territorial de invertir en dicha prioridad.

Sobre estos recursos tenemos resultados preliminares del estudio que realiza la Dirección de Estudios Sectoriales de la Contraloría Delegada de Salud, sobre los dos últimos cuatrienios de gobierno, que debemos calificar como graves: la oportunidad en la ejecución de los recursos es incompleta en la mayoría de las entidades territoriales departamentales, los procesos precontractuales de cada vigencia inician –en general– después de mayo, con excepción de algunas capitales. Se trata de servicios esenciales que requieren permanencia y continuidad, y las entidades territoriales aprueban los presupuestos con cifras muy confiables, que permiten contratar a más tardar en febrero de cada año.

El análisis inicial realizado por la Contraloría Delegada en Salud encontró que en el periodo 2012-2015, de 3,7 billones de pesos disponibles solo se ejecutó el 59 %, pero lo más preocupante es que en 2012 –primer año de gobierno– se ejecutó solo la tercera parte de los 0,72 billones disponibles. Todo indica que la consolidación de los planes de desarrollo limita la inversión oportuna de recursos tan vitales para la salud de la población.

Tratándose de los planes de intervenciones colectivas territoriales, por mandato de la Ley 715 de 2001 deben contratarse preferencialmente con los hospitales públicos, y ello les permite adquirir los elementos de protección –tapabocas y similares– en su condición de empleadores para su personal de salud, que los protege a ellos y a los pacientes que atienden, y como obligación contractual para la población en riesgo.

Los resultados de las encuestas realizadas por la Federación Médica Colombiana y el Colegio Médico, en las cuales no más del 25 % tienen acceso a dichos elementos, evidencian un actuar poco diligente para una inversión tan prioritaria y urgente.

El Ministerio de Salud ha establecido que dichos recursos y planes deben concentrarse en enfrentar la epidemia como principal prioridad; precisamente por ello y por los resultados preliminares del estudio, la Contraloría expidió en marzo 19 la circular 006, denominada Plan de Contingencia COVID-19, la cual requiere a todas las entidades territoriales informes sobre la contratación de los recursos comprometidos para dicho fin, con el detalle respectivo.

Recursos anunciados y su factibilidad

Existen recursos para dos propósitos: los frescos para la pandemia y los que harán realidad el Acuerdo de Punto Final. El gobierno ha anunciado, con cargo al Fondo de Mitigación de Emergencias (FOME), 6,8 billones de pesos de recursos frescos para financiar la atención en salud de la pandemia; distribuye los recursos a los que hace referencia el Decreto Legislativo 444 de 2020, en 4 grupos: (i) medidas relacionadas con el aseguramiento en salud, (ii) ampliación de la oferta de servicios, (iii) fortalecimiento de salud pública, y (iv) fortalecimiento institucional del Ministerio de Salud y Protección Social.

La inversión hasta el momento no es muy significativa y ello resulta razonable porque depende de las posibilidades que la cuarentena y las prácticas de aislamiento social generen, para no hacer inversiones innecesarias y, lo más importante, acorde con el desplazamiento de la curva del COVID-19, las nuevas terapias, los logros territoriales en su control y la necesidad de fortalecer la red de alta o mediana complejidad o especialidad. La inversión debe definirse teniendo en cuenta en qué, cuándo y dónde.

Hay regiones del país y entidades territoriales débiles, como las de frontera, y por ello deben aplicarse criterios de equidad regional, pero además de estímulo a la inversión territorial como esfuerzo propio, donde ello sea posible. Y por esto, la labor de la Contraloría dependerá de las decisiones de inversión que se realice.

La CGR comparte la preocupación expresada por los prestadores de salud sobre los elementos de protección sanitaria para el personal de salud, que han incrementado sus precios significativamente entre febrero y abril, y aunque es una inversión de alto costo-efectividad, tiene múltiples y diversos compradores que no enfrentan con fortaleza la posición dominante de proveedores que aprovechan la escasez.

En relación con el Acuerdo de Punto Final, la reglamentación avanza en los criterios y reglas de juego para concretar la deuda real, que además requiere una nueva auditoría de cerca de 20 millones de recobros, anteriores al 25 de mayo, cuando se inicia la vigencia del actual Plan Nacional de Desarrollo, y el posterior a dicha fecha, hasta diciembre de 2019 o, incluso, hasta febrero de 2020, cuando desaparecen para dar paso a los presupuestos máximos o techos.

Dicho proceso no tendrá resultados antes de septiembre del presente año, y a partir de dicho mes podrán iniciar la ejecución de los 7 billones de pesos estimados como deuda neta posauditoría, de los cuales 1,5 billones serán deuda de los departamentos y distritos en los cuales la Nación aportará parte.

Cabe advertir que el APF no contempla recursos estatales para pagar deudas entre EPS y prestadores por servicios incluidos en el POS (o PBS), porque entraría a pagarla dos veces, dado que las UPC se han pagado con la oportunidad debida. Dicha deuda no sería menor de 9 billones de pesos, asumiendo que los prestadores declaran en promedio 12 billones y que luego de las claridades del caso quede en alrededor del 70 %.

A manera de conclusión, tenemos un año paradójico: con un crecimiento de las necesidades de atención en salud, el gasto efectivo bajará definitivamente en el segundo trimestre y, según los comportamientos sociales y nuevas terapias, medianamente en el tercer trimestre. Ello genera una rentabilidad muy significativa que debería mejorar la precaria situación de los prestadores de servicios, que además de carteras morosas billonarias tienen la angustia de una producción de servicios menor de la mitad.

La Contraloría Delegada para el Sector Salud estará vigilante para advertir y actuar de manera que dicho remanente no se traduzca en excedente de liquidez o en capitalización de las EPS, sino que fluya a los prestadores. Y, por otro lado, actuaremos –articulados con las contralorías territoriales– para que los recursos de la salud pública colectiva se ejecuten oportunamente, con suficiencia y, claro está, con la auditoría de una contratación con entidades expertas en el servicio, que en el 90 % de los municipios son los hospitales públicos. Cada mes el sistema de salud gestiona 4,5 billones de pesos, que no pueden quedar en cuentas bancarias ante tantas necesidades del servicio de salud

Artículo realizado con la asesoría de Carlos M. Ramírez R., asesor externo en salud para la Vicecontraloría General de la República

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