PARA ILUSTRAR ESA INTERRELACIÓN entre instituciones e ideologías, siguiendo a North D., (1992), se asume, de manera general, que las instituciones son las reglas de juego en una sociedad; correspondiendo entonces ocuparnos de las reglas de juego que han alcanzado expresión jurídica en el sector de la salud, es decir, las reglas formales, en el lenguaje de North. Análogamente, y siguiendo a Gutiérrez, T., (2017), se asume que las ideologías médicas son el conjunto de creencias estructuradas y compartidas por el estamento médico en un momento histórico determinado, ideologías a las que, además, se acude para impulsar y promover políticas públicas.

Con estos referentes conceptuales, vista desde hoy, puede decirse que la política pública del servicio de salud colombiano, durante los últimos 100 años, ha sido una sucesión de arreglos institucionales que ha buscado afrontar los problemas de salud de la sociedad, aumentar la cobertura y la calidad del servicio de salud, incorporando el lenguaje y las ideologías que han definido a la medicina a lo largo del siglo.

Esta interrelación entre las ideologías médicas y política pública implica que, en muchas ocasiones, el lenguaje que utilizan los investigadores para describir los hitos institucionales del país en materia sanitaria (descripciones en las que se acude a términos como higienista, asistencial, aseguramiento y predictivo-preventivo), incluyan explícitamente o al menos presupongan, los cambios ideológicos que definieron a la medicina en Colombia durante el siglo XX y lo que va del siglo XXI (ideologías que incorporan a expresiones como higienista, biomédica y determinantes sociales de la salud).

Aquí se presentará, en un primer momento, tres cambios ideológicos en la medicina, cambios que se explican, en buena medida, por los efectos que en la mentalidad de los galenos han tenido los descubrimientos de nuevos métodos de afrontamiento de la enfermedad; el auge de las vacunas, por ejemplo, propició el cambio ideológico del higienismo a la concepción biomédica; así mismo, los estudios epidemiológicos y demográficos de Mckewon en Inglaterra sobre las causas de la mortalidad en el siglo XIX, aunque siguen siendo objeto de discusión, explican el paso del enfoque biomédico a otro que pone el acento en las condiciones sociales y ambientales de las poblaciones, es decir, en lo que se denomina los determinantes sociales de la salud.

En un segundo momento, se presentará esquemáticamente la evolución de la institucionalidad colombiana, desde la Constitución de 1886 hasta nuestros días, evolución caracterizada por un indudable aumento en la cobertura del servicio de salud de los colombianos.

Un soporte de institucionalidad de la salud es, naturalmente, el presupuesto, al que se hará referencia en un tercer momento, donde se mostrará que, con el paso del tiempo, las políticas de salud se sustentan en una mayor proporción de recursos del presupuesto nacional. Finalmente, y antes de unas breves conclusiones, se mencionarán algunos eventos que ilustran la cercanía crítica que, durante un siglo, ha mostrado la Contraloría General de la República ante el sector de la salud.

Cambios Ideológicos en la Medicina Siglos XX y XXI

Conviene observar que el sector de la salud es uno de los ámbitos intelectualmente más productivos del país. Según el portal Lens (de la ONG Cambia, -Gráfico 1-), que hace seguimiento a la producción científica medida en artículos, libros y capítulos de libros y citaciones, la medicina es uno de los campos más activos en Colombia en cuanto a producción académica se refiere, siendo la Universidad de Antioquia, la Universidad Nacional, la Universidad del Valle y la Universidad del Rosario las instituciones más visibles.

Este lugar privilegiado lo ha ocupado la medicina desde comienzos del siglo XIX (Mora A. 2001 y 2005). A la misma conclusión se llega si se mira la cantidad grupos de investigación en el Programa de Salud de Minciencias (2022. -Cuadro 1-). Los resultados son palpables: productos y procedimientos reconocidos a nivel internacional como la válvula de Hakim (Wallenstein, M. et al. 2010), el Programa Mamá Canguro (OMS, 2003; Carson, 2017), las vacunas contra el Papiloma Humano (Pincock, S. 2009) y la Malaria, son algunas de las invenciones que permiten apreciar el trabajo de colombianos por aportar nuevas ideas para la cura de las enfermedades.

>La política pública del servicio de salud colombiano, durante los últimos 100 años, ha sido una sucesión de arreglos institucionales que ha buscado afrontar los problemas de salud de la sociedad, aumentar la cobertura y la calidad del servicio de salud, incorporando el lenguaje y las ideologías que han definido a la medicina a lo largo del siglo.

No es casual la notable posición que han mantenido las ciencias de la salud a lo largo del tiempo, sino que deja entrever el resultado de más de un siglo de trabajo investigativo, esfuerzo que tiene su hito más remoto en la creación de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de 1873, la institución científica más antigua del país, y que, desde sus inicios, se mostró abierta a los avances de la medicina en Inglaterra, Francia y los Estados Unidos (Obregón, D.,1992; Academia Nacional de Medicina, 2023), y del Instituto Nacional de Salud, entidad fundada en 1917, y que fue un potente productor de vacunas durante el siglo XX -Cuadro 2.

La erradicación total de la viruela –uno de los logros sanitarios más destacados de la humanidad– se logró en Colombia con productos que venían fabricándose en el país desde el siglo XIX. Precisamente, el final del siglo XIX suele denominarse periodo higienista, por la mentalidad vigente en la medicina, la cual estuvo presente en Colombia hasta la mitad del siglo XX. La mentalidad del médico higienista parece bien descrita por Vincenzo Guagliardo, cuando dice que:

“Un médico de la escuela higienista explicaría con precisión que toda enfermedad es una forma específica de intoxicación, en uno u otro grado de intensidad, con una u otra localización de acuerdo con la historia de cada cual. En el fondo, para el [médico higienista] la enfermedad es siempre una sola: una intoxicación desequilibrante de la cual se sale con un solo remedio que, en teoría, no requiere siquiera de médicos expertos: bastaría vivir en un ambiente respetuoso de algunas normas mínimas de higiene, con un régimen alimentario sano y —sobre todo— en un clima humano estimulante” Guagliardo, V., (1997).

En Colombia, los médicos educados en el enfoque higienista consideraban que la salud estaba directamente relacionada con el estilo de vida de los individuos, esto es, con la higiene personal y con las medidas de protección que atañen primordialmente a las costumbres de cada persona, situaciones que, a la postre, limitarían e incluso evitarían la diseminación de enfermedades infecciosas, principalmente las que se transmitían por contacto directo. Los médicos e higienistas colombianos en la primera mitad del siglo XX, construyeron un discurso especial en el cual confluyeron ideas racialistas1 con las corrientes médicas de la época.

Un elemento clave del enfoque higienista es que no restringió su labor al trato directo con los pacientes, sino que los higienistas propugnaron por la implementación de una serie de medidas y políticas públicas que creían necesarias para mejorar el estado de salud de la nación y sus habitantes. Esto explica el que, durante este periodo, la gestión sanitaria con frecuencia fuera una labor dejada en manos del Ministerio de Instrucción (es decir, de educación).

Ahora bien, una nueva manera de pensar en la medicina surge con el desarrollo de las ciencias naturales, específicamente de la biología celular y molecular. El cuerpo humano llega ser considerado como una máquina que puede ser estudiada examinando sus partes y la enfermedad se entiende como el mal funcionamiento de los mecanismos biológicos donde el papel de los médicos se concreta a intervenir el cuerpo, física o químicamente, para reparar el defecto detectado en su funcionamiento.

Varios hechos históricos contribuyen al auge de esta corriente: la invención de las vacunas contra la petrussis en 1926, la tuberculosis en 1927, la fiebre amarilla en 1933, y el tifus en 1938, (Plotkinand & S. Plotkin, S. 2011), y el auge de las campañas de vacunación, aunque lentamente se fue constituyendo otro paradigma: la concepción biomédica de la medicina; se trataba de una ideología que concebía su propio quehacer como una técnica de instauración de fármacos y terapias para la restauración de la normalidad en el funcionamiento en el cuerpo.

Posteriormente empezó a abrirse camino otro paradigma, con las investigaciones del demógrafo Thomas McKewon, quien en su influyente obra The Modern Rise of Population (1976), parte del hecho de que la estreptomicina, el primer tratamiento farmacológico efectivo contra la tuberculosis (lanzado en 1947, y en ese momento demasiado costoso para muchos pacientes), parecía no ser el único aspecto que impactaba en la disminución de la enfermedad.

De hecho, la primera vacuna preventiva, la BCG, se introdujo apenas en 1953. McKewon dibujó la curva de mortalidad por tuberculosis en Inglaterra y Gales a lo largo del siglo XIX, y marcó en dicha curva el momento en que se introdujeron los medicamentos y las vacunas -Gráfico 2-; evidenciando que la mayor disminución de la enfermedad había ocurrido mucho antes de que se inventara la estreptomicina. En 1962, (McKeown & R. G. Record, 1962) extendieron el resultado de estas investigaciones a otras enfermedades.

En su ensayo afirman que, durante el siglo XIX, sólo la viruela fue influenciada significativamente por medidas médicas específicas, y aún en el supuesto de que la totalidad de su descenso obedeciera a las campañas de vacunación, este descenso representaría solo una pequeña parte de la reducción total de la mortalidad. La escarlatina, según McKewon, era un ejemplo sobresaliente de un organismo infeccioso cuya virulencia cambió durante un período de tiempo bastante corto, y aparentemente sin intervención médica o de otro tipo.

De igual modo, la reducción de la mortalidad por infecciones intestinales comenzó en la octava década del siglo, cuando la reforma sanitaria comenzó a hacer impacto en el abastecimiento de agua y el alcantarillado. En resumen, de las conclusiones con respecto a cada una de las principales enfermedades (o grupos) McKewon sugirió que, en orden de importancia relativa, las influencias responsables de la reducción de la mortalidad en la segunda mitad del siglo XIX, fueron:

(a) Un estándar creciente de vida, cuyo rasgo más significativo fue, posiblemente, la mejora de la alimentación.

(b) Cambios higiénicos, en particular mejores suministros de agua y eliminación de aguas residuales, introducidos por los reformadores.

(c) La tendencia favorable en la relación entre el agente infeccioso y el huésped humano. Así empieza a generalizarse una concepción de que el cuidado de la salud debe ir más allá de la biología, y la investigación médica se orienta hacia la detección de las causas estructurales de la enfermedad (que se conceptualizan como “las causas de las causas” de las enfermedades).

Con el enfoque de los determinantes sociales de la salud, como se llama a la nueva mentalidad en la medicina, solucionar los problemas de salud de las poblaciones implica remediar conjuntos de arreglos sociales insalubres en lugar de mejorar la salud únicamente a nivel individual y biológico. Por ejemplo, la pobreza infantil y las condiciones de la vivienda se convierten en parte de la comprensión del estado de salud de las personas; el alcance de los determinantes sociales de la salud se extiende incluso más allá de la geografía local y las fronteras nacionales para reflejar la salud global.

Precisamente, la Organización Mundial de la Salud afirma que “la mala salud de los pobres, el gradiente social en salud dentro de los países y las marcadas inequidades en salud entre países” no son “un fenómeno ‘natural’ sino el resultado de una combinación tóxica de políticas y programas sociales, arreglos económicos injustos y mala política” (OMS, 2008).

Evolución de las Instituciones de Salud

Varios investigadores coinciden con Mario Hernández (citado por Gutiérrez, M., 2010) en que, en las primeras décadas del siglo XX, la actividad sanitaria se manifestó en tres tipos de acciones que se venían forjando desde el siglo XIX, a saber: En primer lugar, la beneficencia pública, fundada en la caridad cristiana y orientada primordialmente hacia los pobres, y que se apoyaba en algunos auxilios estatales. En segundo lugar, el ejercicio de la práctica médica privada, accesible sólo a las clases acomodadas. Finalmente, la higiene, que, ya entonces, era dividida en pública y privada.

En el marco del periodo higienista, que cubre todo el siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, la Constitución de 1886 estableció un marco jurídico de carácter centralista que va a servir de fundamento, entre otras cosas, para la organización de la salubridad pública como una función del Estado; en desarrollo de la Constitución, se crea una Junta Central de Higiene con “el objeto de obtener los datos científicos necesarios para resolver las cuestiones que rocen con la salubridad pública”. La provisión de salubridad pública se limitó a atender aspectos de carácter sanitario, mientras que la atención preventiva y curativa en salud tenía que ser financiada por los propios usuarios o por algunas instituciones religiosas de caridad.

Precisamente en este periodo, en 1923, durante la presidencia de Pedro Nel Ospina, la Misión Kemmerer visita a Colombia, y recomienda la reorganización de los ministerios existentes y la creación, entre otros, del Ministerio de Instrucción y Salubridad Públicas,5 así como la creación del Departamento de Contraloría,6 entidad que, desde entonces relacionó su quehacer con la gestión estatal, incluida la orientada a mejorar la salud de los colombianos.

Al cambio de mentalidad que se venía gestando en el cuerpo médico (el paso de la concepción higienista al biomédico), la institucionalidad colombiana respondió entrando en el llamado periodo asistencial, cuyo hito fundamental es la Reforma Constitucional de Alfonso López Pumarejo (1936).

Esta reforma dispuso que la salubridad fuera una función del Estado que se debía prestar a quienes estuvieran físicamente incapacitados para trabajar y de ella se desprendió la creación del Ministerio de Higiene, 8 separado por primera vez de los demás ministerios, e incluyendo entre sus funciones la de recolectar y acumular los datos relacionados con la salubridad, actividad investigativa que debía ser coordinada con la Dirección Nacional de Estadística de la Contraloría General de la República.

A finales de los cuarenta e inicios de los cincuenta, la institucionalidad colombiana inicia el periodo conocido como de seguridad social, denominado así por la función otorgada a la Caja Nacional de Previsión (Cajanal) en 1945, y al Instituto de Seguros Sociales (ISS) en 1953, la primera entidad creada para atender al sector público y la segunda para atender al sector privado, lo que, desde el primer momento, implicó una marcada diferenciación entre estas dos clases de trabajadores. Este periodo se caracterizó, además, por la creación del Sistema Nacional de Salud, en donde los recursos del gobierno central para la salud eran transferidos a la red de instituciones públicas hospitalarias.

El servicio de salud se convierte así en parte integral de la planeación socioeconómica del país, involucrando a tres actores: el Estado, los empleadores y los empleados. Sin embargo, tal sistema no aseguraba la cobertura de toda la población, en especial la de escasos recursos. Un logro importante de este periodo fue la creación de la carrera pública de higienista, desempeñada por profesionales de la medicina, la ingeniería sanitaria, la odontología y la veterinaria.

Además, se observan logros importantes como que en la primera década el ISS se concentrara en la consolidación y expansión geográfica. En la década de los sesenta se amplió la cobertura de los riesgos amparados: seguro obligatorio de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (1964) y vejez, invalidez y muerte (1967).

Con la Constitución de 1991, Colombia entra en un periodo que suele denominarse de competencia y colaboración y también de pluralismo estructurado. Se establece la atención en salud y como uno de los servicios públicos (junto con el de saneamiento ambiental) a cargo del Estado, quien debe garantizar el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, y donde puede haber participación de agentes privados y públicos.

Este diseño constitucional se produce de forma paralela a la descentralización del sistema,9 y luego, en el año 1993 se crea el Sistema General de la Seguridad Social en Salud10 como una concreción legislativa de los postulados constitucionales. La ley 100 de 1993 estableció una afiliación obligatoria a través de las Entidades Promotoras de Salud (EPS), las cuales administran los recursos de las cotizaciones, ofertando un paquete de servicios en Salud por medio de las llamadas Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

El último periodo al que nos referiremos es el del enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS), que venía gestándose desde los años setenta, aunque no fue sino hasta finales de los años ochenta, cuando la literatura publicada por los organismos internacionales argumentó que la salud de las personas ya no concierne solo al sector sanitario, sino que “las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educación, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad” (OMS, 1986) y que “(c)ualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequisitos” (Ibid).

El enfoque de los determinantes sociales de la salud alcanzó su primera expresión institucional en La Carta de Otawa (1976), luego en Los Objetivos de Desarrollo del Milenio y en Los Objetivos de Desarrollo sostenible, iniciativas impulsadas por la ONU. En Colombia, los DSS lograron su principal expresión en el Plan Decenal de Salud 2012-2022 y, ahora, en 2023, ocupa un capítulo dentro del Proyecto de Reforma a la Salud del gobierno del presidente Gustavo Petro.

Costos de la Salud: Evolución del Presupuesto

La asignación presupuestal refleja con nitidez, más allá de los discursos y de las intenciones, la importancia que los gobiernos le otorgan a un problema de la sociedad. Así, no cabe duda de que, durante los últimos 100 años, la salud de los colombianos ha venido ganando en importancia en las políticas públicas.

Durante toda la década de los cincuenta, el gasto en salud se mantuvo en el quinto lugar entre los grandes rubros presupuestales de la nación -Gráfico 3-; la participación más alta del gasto en salud se dio en el año 1950 (12,6% de presupuesto nacional) y fue perdiendo participación al final de la década: 8,1% en 1959.

Entre 1962 y 1968, se asignó el 4,2 % del presupuesto nacional a salud, a través del Ministerio de Salud Pública. Esto quiere decir que durante ese periodo se asignaron $322.610,1 millones de pesos (a precios constantes de 2018).

Si se ordenan jerárquicamente los sujetos que recibieron presupuesto (25 en total, incluidos ministerios y otras entidades del Estado), se observa que el sector salud ocupó la octava posición -Gráfico 4-, lugar bastante modesto, si se considera la importancia que, al menos en los discursos públicos, se le venía otorgando a los problemas sanitarios: en efecto, bajo las directrices y con la coordinación de la Organización Panamericana de La Salud (OPS, 2002), el gobierno colombiano había decidido “… formular el Plan Decenal del Ministerio de Salud Pública –1962 a 1971- en desarrollo de la Alianza para el Progreso”. Durante el periodo 1969-1974 se aumentaron los recursos para gasto en salud: el Ministerio de Salud recibió 7,2% del total de los recursos del Presupuesto Nacional, ocupando la quinta posición en importancia.

En los años 1968 y 1969 se presentó un notable aumento del presupuesto para salud (87,1%% y 49,6% respectivamente12); este súbito crecimiento coincide con el interés del Estado por cumplir con propósitos del mencionado Plan Decenal, como el de mejorar la salud colectiva a través de programas de prevención y curación de enfermedades. -Gráfico 5-.

Posteriormente, el gasto en salud vuelve a reducirse en el año 1972 en 10,4%. Investigadores de la gestión pública de ese momento consideran que, a pesar de ciertos avances, existía “un sistema incoordinado [sic] de salud, con una fragmentación de los recursos, con atomización de las acciones, deficiencias en normalización y sistemas de información, sin unidad en la planificación general y en la formación del recurso humano y con una baja obertura de la población…” (Plan de desarrollo 1971, citado por Arango, G. 1997).

El periodo comprendido entre 1975-1986, es decir, la década posterior al Frente Nacional,13 se caracterizó por un gasto promedio anual en salud del 6,7 % respecto al total del presupuesto del país. Indudablemente, el sector gana en importancia logrando subir dos posiciones -Gráfico 6-.

Durante este lapso, en Colombia se presentan nuevas condiciones para la prestación del servicio de salud. Por un lado, la prestación del servicio era estatal, y los avances de la ciencia médica motivaban a los gobiernos para realizar nuevas ofertas de salud. Por otro lado, existían las presiones de la sociedad civil y los movimientos armados que exigían mayor cobertura, mejor eficiencia y alta calidad.

Para ello los gobiernos acompañados por la OPS implementaron capacitaciones en términos de planificación y administración de la salud, buscando mejorar las condiciones existentes. En uno de los periodos de mayor convulsión social en Colombia, durante la década 1987-1997, el gasto asignado al Ministerio de Salud fue de 5,4% en promedio anual, resultado que indica una cierta estabilidad en los criterios de asignación de recursos para salud, conservando la sexta posición entre las entidades del Estado. -Gráfico 7-.

Así, llegamos al año 2022,14 vigencia en la que se le asignaron $30.1 billones del Presupuesto General de la Nación, $11.6 billones a través del Sistema General de Participaciones (PGN), para un subtotal de recursos públicos de $41.7 billones. Si se suma el monto de $32.5 billones de los aportes parafiscales, (cotizaciones régimen contributivo) el total asciende a $74.2 billones en el sector. En 2022, el gobierno asignó recursos para el régimen subsidiado de $29.8 billones.

Entre los diferentes sectores,15 se encuentra en primer lugar el sector educación, al que se le asignaron $49.7 billones (14,1 % del PGN); en segundo lugar, el sector de Defensa y Policía al que se le asignaron $43.6 billones (12,4 % del PGN), y en tercer lugar el Sector Salud y Protección Social,16 con $42.4 billones que representan el 12 % del PGN lo que revela el esfuerzo fiscal al dedicarle cada vez más recursos al sector con el fin de cumplir con la ley estatutaria de salud y de materializar la salud como derecho. De hecho, con la implementación de la Ley 100 de 1993 se observa un incremento sustancial de los recursos destinados al sector salud, lo que está asociado al incremento de la cobertura y a la presión tecnológica de los últimos años. Gráfico 8.

Presencia de la Contraloría en el Sector Salud

Como vimos, en 1923, momento que hacía parte del periodo higienista, la Misión Kemmerer recomendó la creación del Ministerio de Instrucción y Salubridad Públicas. También recomendó la creación del Departamento de Contraloría.

De esta década datan dos publicaciones de la Contraloría, a saber, el Anuario Estadístico de Colombia y el Boletín mensual de la Contraloría, y a los cuales se acude aún hoy, en las discusiones historiográficas sobre la política pública de comienzos del siglo XX (Castro, B. 2001). Por medio de ambas publicaciones, la contraloría, en sus inicios, divulgaba datos demográficos, de mortalidad y presupuestales y hacía recomendaciones sobre cuestiones sanitarias. Estas publicaciones llegaban a todos los municipios del país.

Precisamente el Anuario Estadístico de Colombia (CGR, 1926) ha permitido establecer que en la década de 1920 aún no se había incluido la Asistencia Pública en el presupuesto de gastos colombiano (Castro, B. 2001); este rubro, en consonancia con el paradigma higienista del momento, hacía parte de rubro Instrucción Pública (es decir de educación). En dicha década, la Instrucción Pública recibió el 3% del total del gasto de la nación y fue uno de los tres sectores que menos recibió, junto con el de Relaciones Internacionales y el de la Contraloría (CGR, 1926).

El rubro Asistencia Pública, junto con una partida para el Departamento de Higiene aparecen en el presupuesto nacional, como un sólo rubro, apenas hasta la década de 1930. Los boletines de la contraloría permiten constatar que los recursos que el Estado asignó para Asistencia Pública, durante los años vente y treinta, siempre fueron pequeños en comparación con otros gastos.

La partida para Asistencia Pública y para la gestión del Departamento de Higiene recibieron el 4% del presupuesto nacional total entre 1931 y 1936. La Instrucción Pública siempre recibió más del presupuesto nacional que la Asistencia Pública. En 1938, durante la Reforma de Alfonso López Pumarejo y con la “previa autorización de la Contraloría General de la República” (OPS, 2002), se creó el Ministerio de Higiene.

En 1945, bajo el segundo mandato del presidente López Pumarejo, la misión de la contraloría alcanza estatus constitucional, se aumentan las funciones del contralor y se reorganiza su estructura. Durante todo el periodo de aseguramiento, el sector de la salud estuvo acompañado por la contraloría a través de las auditorías, que entonces ejercían control previo o preventivo, labor que implicaba estudiar y aprobar los gastos de las entidades antes de que fueran ejecutados.

En el sector salud, estos procesos de auditoría permitieron a la contraloría, en 1999, elaborar un listado de las entidades del Estado que presentaban el mayor índice de corrupción, listado que encabezó el Instituto de Seguros Sociales. Esta situación contribuyó a fundamentar el discurso sobre su inviabilidad como EPS (Bueno, J. & Rueda, J. 2016).

En diversas ocasiones, la Contraloría General de la República ha hecho pronunciamientos alertando sobre los posibles impactos financieros o sociales de la gestión gubernamental en el sector salud. Por ejemplo, en mayo de 1994, en su balance del cuatrienio 1990- 1994, cuando estaba en proceso de reglamentarse la ley 100 de 1993, la entidad conceptuó que dicha ley, “al separar los recursos del sistema contributivo y del régimen subsidiado, mantiene un sistema para “pobres”. Ello echa a perder una oportunidad única de lograr coberturas universales equitativas en el sistema de salud colombiano” (CGR, 1994).

Como se sabe, esta situación de inequidad entre los dos regímenes dio lugar a pronunciamientos judiciales, siendo el más importante la sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, en la que se ordenó la unificación de los servicios de la salud de los dos regímenes. Los resultados son notables: en 1946, un boletín de la contraloría informaba que el 60 % de la población carecía del servicio de salubridad.

Según el portal Salud Colombia, en 1994 el acceso al servicio de salud era el 29,2 % de la población; en 2022, y gracias al esquema de aseguramiento que inició en los años cincuenta y se consolidó en los noventa, llegó al 98,91 %. En el pasado solo existían unas pocas instituciones privadas y los hospitales públicos periódicamente estaban en crisis o eran cerrados por el manejo inadecuado de los fondos por parte de las autoridades locales que los controlaban (el presupuesto se agotaba en septiembre y era necesario tramitar una adición).

En 1993, año de creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, los pagos directos que hacía el usuario más los seguros médicos por acceso al sistema de salud representaban el 50,5 % del gasto total, hoy se estiman en menos del 15 %. La esperanza de vida que en 1993 era de 71,4 años, en 2019 llegó a 77,1 años. La mortalidad infantil medida nacidos vivos/1000 era de 32 en 1993 mientras que en el 2020 era de 13. El descenso desde 1960 se explica por vacunas, higiene y suero hidratante, es decir, gracias al enfoque biomédico de la medicina y su expresión en instituciones y las políticas públicas.

A manera de Conclusión

El sector de la salud colombiano sigue siendo uno de los más sensibles y de los más productivos intelectualmente hablando. A pesar de los problemas y necesidades del país, se ha evolucionado ampliando la cobertura y mejorando la calidad. Sin embargo, aún falta mucho por hacer.

Por ejemplo, la cobertura en regiones periféricas solo llega al 70 % y la calidad del servicio es muy inferior a la que se brinda en las ciudades. El país necesita alcanzar la autonomía sanitaria, a fin de que emergencias como la del Covid 19, no vuelvan a tomarnos por sorpresa; esto requiere enfocar los esfuerzos hacia la investigación y la producción de procedimientos y medicamentos.

Existe la convicción de que un problema central del sector salud sigue siendo el de la corrupción tanto en el sector público como en el privado y en algunas entidades prestadoras del servicio. Lo cierto es que la situación de la salud en Colombia revela ser dinámica, las políticas se han implementado de acuerdo con el orden del desarrollo de este sector en el contexto internacional y, durante los últimos 100 años, se ha progresado en atender la salud (aquello que tanto determina el que la vida merezca ser vivida).

Referencias Bibliográficas

• Academia Nacional de Medicina, 2023, 150 años al servicio de la dignidad humana, https://www.senalmemoria.co/articulos/academianacional-de-medicina-150-anos, Leìdo: Febrero 27 de 2023.
• Arango G. (1997). Estructura económica colombiana. Santafé de Bogotá, D.C. McGraw-Hill Interamericana, S.A.
• Bueno, J. & Rueda, J. 2016, Deslegitimación del instituto colombiano de seguros sociales: campaña para justificar su privatización,
Universidad Pedagógica Nacional.
• Carson, J. 2017, Advantages for kangaroo kids, Nature, https://www.nature.com/articles/s41562-017-0046.pdf
• Castro B, Deas, M, (2001), Charity and poor relief in a context of poverty: Colombia, 1870 -1930. Beatriz Castro, 2001. Sitio web:
https://ora.ox.ac.uk/objects/uuid:2ef710b4-781a-4f22-bf3d-a468c9f19477
• CGR, 1926, Anuario Estadístico de la República de Colombia, Bogotá, 1926, vol. xv, p. 202.
• CGR, 1994, Balance del Cuatrienio, En: Revista Economía Colombiana, julio-agosto, Bogotá.
• Dáguer, C, 2018, Vigilantes de la salud. Un siglo de historia del Instituto Nacional de Salud. Bogotá.
• DNP, 1996, Documento CONPES 2877 Mintrabajo-minsalud-minhaciendaISS, Superintendencia de Salud, DNP:UDS-UIP Santa Fe de
Bogotá, D.C. octubre 16 de 1996.
• Guagliardo, V., 2013, De los dolores y las penas. Ensayo abolicionista y sobre la objeción de conciencia, editorial Traficantes de Sueños,
Madrid.
• Gutiérrez, M., 2010, Proceso de institucionalización de la higiene: estado, salubridad e higienismo en Colombia en la primera mitad del
siglo XX, Revista Estudios Socio-Jurídicos, 2010.
• Hernández, M. (1991), El derecho a la salud y la nueva constitución política colombiana, Universidad Nacional de Colombia (Sede
Bogotá). Facultad de Enfermería.
• McKewon (1976), The modern rise of population, Ed. Edward Arnold, Londres.
• Martínez A. et al, 2014, La junta central de higiene de Colombia, otra de las víctimas de la pandemia de gripa de 1918-1919, Revista
Historia & Memoria de la Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia en Tunja.
• Mayor, A., 2001, El anacronismo del inventor colombiano, Revista Palimpsestvs, Universidad Nacional de Colombia.
• Mayor, A. 2005. Inventos y patentes en Colombia, 1930\2000: de los límites de las herramientas a las fronteras del conocimiento.
Instituto Tecnológico Metropolitano.
• North, D. (1992), Institutions, Ideology, and Economic Performance, Cato Journal, núm. 11, invierno.
• Obregón, D.,1992, Sociedades científicas en Colombia: la invención de una tradición 1859-1936, Banco de la República, Bogotá.
• OMS, 1986, Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, Ginebra.
• OMS, 2008, The Commission calls for closing the health gap in a generation, Ginebra.
• OMS, 2013, (WHO, por su sigla en inglés), Kangaroo mother care: a practical guide, Ginebra, Suiza.
• OPS, 2002, La organización panamericana de la salud y el estado colombiano cien años de historia, 1902 – 2002, Bogotá.
• Pincock, S. 2009, Nubia Muñoz: defining the role of HPV in cervical cancer, ScienceDirect, Volume 374 Issue 9701 (November 2009),
DOI: 10.1016/S0140-6736(09)61938-3.
• Plotkinand & S. Plotkin, S. 2011, Revista Nature, volume 9, diciembre de 2011.
• Restrepo, J. (2022), Evolución del sistema de salud colombiano: ¿qué queda de la Ley 100 de 1993? Rev. Salud Pública. 24(1): 1-10,
2022.
• Todorov, T. 1989, Nosotros y los otros. Reflexión sobre la diversidad humana. México, Siglo XXI, 2000.
• Villegas, Y. (2018), Efectos de la nulidad de la Ordenanza 044 de 1994 del departamento de Antioquia en la elección de gerentes de
Entidades Sociales del Estado, Trabajo de investigación para optar por el título de Magíster en Derecho – Línea Énfasis en Derecho
Público, Universidad de Medellín Programa de Maestría en Derecho, Medellín, Colombia.
• Wallenstein, M; McKhann, G., 2010, Salomón Hakim and the Discovery of Normal-Pressure Hydrocephalus, Neurosurgery 67: 155-159.

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