MUCHOS SON LOS DESAFÍOS QUE ENFRENTA EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO, del cual forma parte el Sistema de Compensación Familiar, no solo por su participación como asegurador y prestador, sino fundamentalmente por su aporte al bienestar integral de más de 22 millones de personas en el país.

El Sistema de Compensación Familiar forma parte del Sistema de Protección Social, y se enmarca en sus principios de solidaridad, eficiencia e integralidad, contribuyendo así a reducir riesgos sociales derivados de contingencias como la enfermedad o necesidades médicas, los accidentes laborales, el desempleo y la falta de ingresos en diferentes circunstancias y etapas de la vida.

Las empresas financian el sistema con un aporte parafiscal correspondiente al 4 % de su nómina, de tal forma que dichos recursos no ingresan al Presupuesto General de la Nación y deben ser invertidos en el mismo sector que realiza la contribución, en este caso, en los trabajadores de las empresas afiliadas.

El Estado colombiano definió que las entidades encargadas de operar este sistema son las cajas de compensación familiar, con una circunscripción departamental, con lo cual actualmente operan 43 de ellas en el país con una cobertura, en 2019, de 9,7 millones de trabajadores afiliados y 686 mil empresas aportantes.

Las cajas de compensación familiar, a lo largo de su historia, han puesto al servicio del sistema de salud su experiencia y el conocimiento acumulado por más de sesenta años en el desarrollo de programas de promoción y prevención en salud, lo cual ha permitido consolidar modelos de atención centrados en la gestión de los riesgos en salud de las personas, eje central de la política de atención integral en salud que desde 2016 viene implementando Colombia.

Los aportes del subsidio familiar definidos por la Ley 100/1993 son parte importante de la fuente de financiación del aseguramiento en el régimen subsidiado y desde sus inicios, en 1995, las cajas han girado al Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga), hoy Adres, cerca de 10 billones de pesos, de manera que se financia el aseguramiento en salud de aproximadamente 600 mil personas al año.

Hoy, en el ámbito del aseguramiento, las EPS propias de las cajas o de las cuales forman parte, afilian a más de 15 millones de personas, esto es, cerca de la tercera parte de la población asegurada del país. La participación ha sido diferencial entre el régimen contributivo y el régimen subsidiado: en el contributivo el crecimiento muestra una tendencia creciente muy importante, por el hecho de pasar del 14 % de los afiliados en 2001 al 42 % en 2019, con un crecimiento anual promedio del 2 %.

Con la participación de las cajas en la Nueva EPS, a partir de 2007, el crecimiento en afiliados ha sido particularmente importante. A diciembre de 2019, la población en el régimen contributivo de las EPS de las cajas era de 9.438.652 afiliados.

En el régimen subsidiado se observa un crecimiento discreto en razón al retiro de la operación por parte de varias cajas. En 2001 contaban con una participación del 17 % de los afiliados (mayor que en el contributivo para ese año); a partir de 2015 se tiene mayor crecimiento como resultado de traslados de EPS liquidadas y la habilitación de la Nueva EPS para operar el régimen subsidiado, con lo cual se alcanza para 2019 una participación del 28 % de los afiliados a este régimen, con un crecimiento anual promedio del 1 %. A diciembre de 2019 la población del subsidiado de las EPS de las cajas era de 6.523.438 afiliados.

De esta población afiliada, en 2018, la red propia y contratada por las EPS de las cajas atendió cerca de 8 millones de personas y prestó 110 millones de atenciones, lo cual representa un 24 % del total de atenciones realizadas en el país.2 En la prestación de servicios de salud, 22 cajas de compensación familiar tienen 283 sedes habilitadas en 23 departamentos.

Esta infraestructura corresponde en un 78 % a servicios de baja complejidad, un 12 % a consultorios empresariales orientados a atender los riesgos laborales, un 4 % de las sedes corresponden a ópticas y laboratorio clínico, y en un 5 % las instituciones son de mediana y alta complejidad.

La capacidad instalada de las IPS de las cajas está disponible para la atención de más de 8 millones de afiliados al SGSSS, al ser parte de la red de prestadores de servicios de salud de las EPS de Compensar, Famisanar, SOS, Nueva EPS y otras EPS del sistema de salud.

Dentro de los planes voluntarios de salud definidos como el conjunto de beneficios opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria, se encuentran los planes complementarios de salud que ofrecen las entidades promotoras de salud. En esta modalidad, las EPS de las cajas se han consolidado en el mercado gracias a su oferta de valor, lo cual significa que cerca del 60 % de los 594.752 afiliados a junio de 2019 se encuentran en EPS de las cajas, concentrados principalmente en Bogotá y los departamentos de Atlántico, Antioquia y Valle del Cauca.

A pesar de las fortalezas del sistema de salud colombiano y los avances que ha tenido, principalmente en coberturas de aseguramiento (95 %).4 los cambios estructurales introducidos en los últimos años en términos de reducir inequidades en el acceso a los servicios de salud, de mejorar la calidad de la atención, enfocar los esfuerzos de los agentes en optimizar la gestión de los riesgos en salud de la población, y los esfuerzos por generar condiciones de sostenibilidad financiera, no han logrado los impactos esperados, en detrimento de la confianza y legitimidad en los ciudadanos y en los mismos actores del sistema.

Tanto para el contributivo como para el subsidiado, varios aspectos estructurales condicionan la sostenibilidad financiera de las cajas en los temas de salud, sin que las medidas tomadas por el gobierno hasta el momento contribuyan de manera eficaz a la solución financiera ante el riesgo en que se encuentran los patrimonios de las cajas. Algunos son coincidentes para ambos regímenes, como en el caso de las deudas por los servicios no cubiertos con la UPC, tanto de Adres como de las entidades territoriales, y lo referente a restituciones de valores de UPC resultantes de validaciones de información con regímenes especiales, entre otras causales, que hace el Ministerio de Salud de forma extemporánea y que afectan los presupues
tos de las EPS. Para el caso del régimen subsidiado de las cajas, al corte diciembre de 2019 se aproximaba a la suma de 300 mil millones de pesos, que probablemente tendrán que devolver sin que sea posible recuperar los costos en los que se incurrió por la garantía del acceso a los servicios de salud para estos afiliados.

Otros problemas estructurales que han afectado patrimonialmente los programas de las cajas en el régimen subsidiado, llevando a 18 cajas de compensación familiar a retirarse de la operación en diferentes momentos del tiempo, y que hoy tienen a ocho programas de régimen subsidiado de cajas con medidas de vigilancia especial o programas de recuperación por parte de la Supersalud, son:

✱ La brecha entre las primas del contributivo y el subsidiado, sobre las cuales el gobierno ha trabajado, pero persisten y provocan una insuficiencia sistemática de recursos.
✱ La poca gobernabilidad sobre la gestión de las IPS públicas con las que obligatoriamente debe contratarse el 60 % del valor de UPC, sin que ello se vea reflejado en mejores resultados en la salud de las personas. Esta situación es de conocimiento del gobierno, y frente a las mismas se ejercen acciones correctivas.

El Plan Nacional de Desarrollo, “Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad” (L1955/2019), plantea diferentes estrategias conducentes a mejorar la calidad en la gestión de todos los actores y a continuar la senda de la sostenibilidad financiera. Entre otras, se destacan las siguientes: definición de incentivos a la calidad y los resultados en salud; implementación de subsidios parciales en salud como mecanismo para depurar la base de atención en el régimen subsidiado; centralización de auditoría y pago de los servicios No PBS para el régimen subsidiado; implementación del mecanismo de techo o presupuesto máximo como una medida de eficiencia del gasto en la prestación de servicios y tecnologías no financiados por la UPC, y un “acuerdo de punto final” para el saneamiento de las deudas contraídas por el sistema antes de 2018, para las tecnologías y servicios médicos no contemplados en el Plan Básico de Salud (No PBS).

Las medidas, si bien buscan atender el creciente déficit financiero que perjudica a EPS, IPS y Gestores Farmacéuticos por igual, dependen para su eficiente implementación del flujo efectivo de recursos al sistema proveniente de recursos fiscales, además de medidas atinentes a la gestión de riesgo como responsabilidad de todos.

Para las EPS de las cajas, los presupuestos máximos son un factor de riesgo adicional ante la posible insuficiencia de los recursos asignados a partir del 1 de marzo para atender estas prestaciones, dado que para el contributivo se asignaron 3,3 billones de pesos y para el subsidiado alrededor de medio billón de pesos, para una población proporcionalmente similar. Si bien el Ministerio de Salud en su metodología deja la posibilidad de ajustar la liquidación de acuerdo con las desviaciones que se presenten en su ejecución, la historia presupuestal y de disponibilidad de recursos para el pago de lo conocido como “No POS” o “No PBS”, genera incertidumbre en el comportamiento financiero de este mecanismo cuya responsabilidad, de cara al usuario y a los proveedores, es exclusiva de la EPS.

La medida de presupuestos máximos es la transición hacia un plan de beneficios implícito que se ciñe a exclusiones explícitas como lo propone la Ley Estatutaria de Salud, y para ello el país tendrá que promover, necesariamente, un acuerdo social en el que se definan los beneficios financiados con los recursos del sistema de salud, y se convoquen otros sectores que contribuyan de igual forma con recursos de todo tipo para dar respuesta a las necesidades en salud de la población de una manera intersectorial.

Otro aspecto financiero, de no menos monta que el anterior, es el avance en el pago de las deudas asociadas a las prestaciones de estos servicios, con anterioridad a la entrada de los presupuestos máximos, que tienen dos hitosen el tiempo: el pasivo de las EPS, registrado antes de abril de 2018, que será reconocido como parte del Acuerdo de Punto Final, y lo posterior a esa fecha, que forma parte de los procesos pendientes de auditoría por parte de Adres. En este caso, la deuda total para las EPS de las cajas, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, se mantiene en 2 billones de pesos, de los cuales el 84 % corresponde al régimen contributivo. El pago de dicha deuda por parte de Adres, nuevamente está sujeto a procedimientos que se encuentran en proceso de construcción (auditorías) y al flujo de caja de dicha entidad, lo cual, de nuevo acarrea riesgos financieros no solo a la EPS, sino más preocupante aún, en razón a que los pasivos de largo y corto plazo afectan el patrimonio de las cajas de compensación familiar.

Debemos mencionar, además, otros aspectos que ameritan especial interés para las finanzas del sistema de salud:

LA SUFICIENCIA DE RECURSOS PARA GARANTIZAR EL PLAN DE BENEFICIOS. Pasados siete años de finalizada la igualación, persiste una brecha del 5 % (2020) entre las primas destinadas a la prestación del plan de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado. A esto se suma que las EPS del subsidiado no disponen de recursos adicionales a la UPC para el desarrollo de las actividades de promoción y prevención, como sí lo tiene el contributivo, que para este año es de 24.152,40 pesos, persona-año. Sumando estas dos condiciones se estima que el subsidiado cuenta con 1,5 billones de pesos menos para atender el plan de beneficios y las nuevas exigencias consignadas en las rutas de promoción y mantenimiento de la salud, la ruta materno-perinatal y los retos del nuevo enfoque Maite. Políticas en salud que están en implementación.

DEBILIDADES DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN. Se reconocen los avances en la calidad de la información del sistema de salud; sin embargo, se requiere mayor compromiso de los agentes del sistema para mejorar la calidad y cobertura de los registros de las prestaciones. De no mejorar esta condición, el cálculo de UPC para el régimen subsidiado en 2021 será con el IPC como lo ha advertido en el Minsalud, manteniéndose así la inequidad en la distribución de recursos del sistema.

Otros desafíos estructurales, esenciales para la confianza de la ciudadanía en el sistema y para avanzar en la sostenibilidad financiera son los siguientes:

FORTALECIMIENTO DE LA GESTIÓN DEL RIESGO EN SALUD. Hay claridad conceptual entre los actores del sistema sobre la importancia de conocer y gestionar eficientemente los riesgos en salud de los afiliados; sin embargo, materializar este concepto en modelos de gestión que logren mejores resultados en salud con los recursos disponibles, desde el ámbito clínico y desde la expectativa de los usuarios, resulta uno de los mayores retos del sistema. En esta dirección, las cajas avanzan de manera decidida en la articulación de su rol asegurador y prestador.

EL INCENTIVO A UNA CULTURA DE LA SALUD. Aquí el reto del sistema de salud es el de generar un mayor compromiso de los agentes en el desarrollo de un modelo de atención centrado en el usuario y el fortalecimiento de la cul
tura ciudadana que fomente el autocuidado y la protección de los recursos de la salud, lo cual sin duda contribuye al bienestar general de la población, tarea cotidiana de las cajas de compensación familiar.

De no atender efectivamente la carga financiera, las cajas continuarán soportando y respondiendo ante proveedores y prestadores como lo han hecho hasta el momento, aun con liquidación de programas, que afectan su sostenibilidad financiera y ponen en riesgo el patrimonio de los trabajadores. Siendo la salud uno de los elementos esenciales de la protección social, las cajas continúan su apuesta por un sistema que dé respuesta a las necesidades de la población, en condiciones de calidad y con los recursos suficientes para desarrollar a cabalidad el mandato legal del derecho fundamental a la salud.