EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS), que se creó por la Ley 100 de 1993, ha sido uno de los logros más importantes en materia de política social en Colombia. Este modelo se diseñó bajo los principios de solidaridad y competencia. Se basó en los siguientes pilares: (i) aseguramiento como mecanismo para extender la cobertura a grado de universalidad, mediante la afiliación al Régimen Contributivo (RC) para la población con capacidad de pago, o al Régimen Subsidiado (RS) para la población de menores ingresos; (ii) transferencia de recursos (o subsidios cruzados) entre segmentos de la población con distintos niveles de ingreso y, o, de riesgos en salud; (iii) competencia en el esquema de aseguramiento y atención oportuna, con el fin de promover la calidad en la prestación del servicio, y (iv) separación entre las funciones de financiamiento y provisión de los servicios.

Tras 27 años de funcionamiento los balances son bastante positivos. Además de la cobertura, que hoy es cerca del 97 %, el país ha tenido logros notables, por ejemplo: (i) alta esperanza de vida; (ii) bajos niveles de mortalidad materna; (iii) alto nivel de satisfacción en la calidad del servicio, y (iv) quizás la más importante, reducción de la desigualdad en el acceso y calidad de los servicios. Sin embargo, esos logros han tenido un esfuerzo financiero muy importante, con un incremento significativo en el gasto en salud, que en 2019 llegó a 5 % del PIB y que probablemente aumentará a 10 % en los próximos 15 años debido a que las presiones de gasto aumentarán por varias razones.

En este documento se analizan varios aspectos que describen los principales avances del sistema y los mayores retos que aún prevalecen, tanto coyunturales como estructurales. Sobre estos últimos se muestra cómo, a pesar de grandes esfuerzos financieros, la corrupción impacta los indicadores de salud en los departamentos.

PRINCIPALES LOGROS DEL SISTEMA DE SALUD ●

COBERTURA

Este es uno de los logros más relevantes y significativos. En el gráfico 1 se muestra la evolución de esta variable para el promedio de las décadas de 1990, 2000 y 2010. El cambio es sustancial. Mientras en los noventa la población cubierta fue 62,2 % (incluidos los regímenes especiales), los afiliados al régimen subsidiado fueron 19,5 % y al contributivo 37,7 %; para la década de 2010 la cobertura total fue de 97,2 %, los afiliados al régimen subsidiado representaron el 46,8 % y los del régimen contributivo 45,4 %; el resto (5 %) a regímenes especiales.  Esto muestra que el SGSSS tuvo un proceso exitoso de universalización de la cobertura, como pocos sistemas de salud en el mundo, y que tuvo un componente de solidaridad muy importante. Todo, producto del esfuerzo del sector público y de las contribuciones de los trabajadores formales y sus empleadores.

● CALIDAD DE LA ATENCIÓN

Los avances en cobertura han estado acompañados por notables logros en los indicadores de calidad, tales como: (i) mayor expectativa de vida (77 años en 2018, 8 más que hace 30 años); (ii) menores niveles de mortalidad materna (83 por cada 100.000 nacimientos en 2018, 17 menos que hace 20 años), y (iii) menores reportes de fallas en distintas dimensiones del servicio de salud por parte de los usuarios. Para el año 2018, únicamente el 7 % de los usuarios que recibieron atención en el sistema reportaron fallas de atención médica, del sistema o falta de recursos.

● ACCESO EQUITATIVO A LOS SERVICIOS

El acceso a consultas para cuidado prenatal (uno de los indicadores en salud más relevantes) es bastante mejor que el registro de hace más de 20 años. El gráfico 3 muestra, por quintil de ingreso, cómo en 1995 las madres gestantes del quintil más bajo tenían un menor acceso a los servicios que aquellas del quintil más alto. Esta situación es sustancialmente diferente para los registros más recientes (2015), debido a que casi no hay diferencia en el acceso para ningún quintil de acceso. Un logro importante porque demuestra la equidad en el acceso a los servicios.

● CALIDAD EN EL SERVICIO

Una vez superados los problemas de cobertura, el siguiente reto que tuvo el sistema fue la calidad en la atención. Teniendo en cuenta que aún hay un espacio importante por mejorar, es importante destacar que también hay avances en esta materia. De acuerdo con la encuesta de calidad de EPS, llevada a cabo por el Ministerio de Salud, los usuarios, tanto del RS como del RC se muestran satisfechos con respecto a los servicios recibidos.

En efecto, el 65,8 % calificó como buena y el 7,5 % como muy buena la experiencia global respecto a los servicios de salud que recibió a través de la EPS. Un hecho importante es que no se observan mayores diferencias entre la percepción de los usuarios del RC y el RS. De hecho, los afiliados al RS se encuentran más satisfechos que los del RC. En otra pregunta sobre la calificación del servicio de consulta de medicina general, el 73,1 % la calificó como buena y el 8,9 % como muy buena. Nuevamente, los afiliados del RS estuvieron más satisfechos con el servicio que los del RC (véase gráfico 5). Esos resultados son muy importantes porque, contrario a lo que muchas personas piensan, el sistema de salud no discrimina en atención a ningún afiliado y no importa si contribuye o recibe el subsidio. Todos reciben, más o menos, la misma calidad en la atención.

GASTO DE BOLSILLO

Otro de los avances importantes del SGSSS, que impactan las finanzas de los hogares, es que el gasto privado (comúnmente denominado gasto de bolsillo) que tiene que hacer la población, en especial la más pobre, es mínimo (casi nulo). Esto significa que existe un verdadero aseguramiento, porque ante cualquier evento en salud, los hogares colombianos no se tienen que descapitalizar o vender sus activos para poder pagar la atención. Cabe resaltar que este gasto de bolsillo contrasta con lo que se observa en otros países, en los que enfermarse es una verdadera calamidad económica (véase gráfico 4). Por ejemplo, la OMS y la OCDE reportaron que en Estados Unidos, Suiza y Australia, el porcentaje de la población que gastó más de 1.000 dólares fue 35 %, 25 % y 21 %; en el caso de Colombia fue 0 %. Esto es muestra de que el SGSSS cumple su labor de aseguramiento tal y como fue establecido desde su creación.

PRINCIPALES RETOS DEL SISTEMA

Los avances en términos de cobertura y calidad han sido costosos para los colombianos y en la última década generaron significativos incrementos en el gasto público en salud, que en 2019 llegó a 5 % del PIB, pero que, de acuerdo con las estimaciones más conservadoras, en los próximos 15 años podría llegar a 10 % del PIB. Por eso, este tema será primordial para la agenda pública y la manera como se resuelva será algo fundamental para toda la sociedad colombiana.

Las principales presiones para el incremento de este gasto han sido:

(i) Crecimiento exponencial de los recobros (servicios no cubiertos en los planes de beneficios), que ha tenido un impacto adicional por los fallos de tutela. En efecto, las tutelas que invocan el derecho a la salud crecieron, en promedio, 10 % anual durante 2010-2018 y, para 2018 representaron el 34 % del total (alrededor de 207.000 tutelas), según datos de la Defensoría del Pueblo.

(ii) Con objeto de la unificación de los planes de beneficios (servicios cubiertos por el sistema) para los dos regímenes (RC y RS) y con la implementación de la Ley 1438 de 2011, el país hace una inversión importante para que no existan diferencias entre los afiliados que reciben el subsidio o los que cotizan.

(iii) Debido a que la informalidad se mantiene en niveles elevados y que existen incentivos para no cotizar en el sistema de salud, el Estado asume una mayor carga de la financiación del sistema y no, como inicialmente fue pensado, la contribución de los trabajadores formales y sus empleadores. Los últimos registros muestran que hay una mayor  porción de afiliados al RS (52 %) que al RC (48 %). En efecto, entre el año 2000 y el 2018 el gasto en salud del Presupuesto General de la Nación pasó de 9 billones a 29 billones (todo en pesos de 2018).

Esto condujo al sistema a un frágil equilibrio financiero que se refleja en el gráfico 6. Como se puede ver, en algunos años, a pesar de los grandes esfuerzos fiscales, los ingresos han estado por debajo de los gastos.

Esta diferencia se provocó, mayoritariamente, por el crecimiento de los recobros. El tema es muy importante porque es la fuente de la cartera en el sistema de salud y constituye uno de los principales riesgos para la sostenibilidad financiera del mismo. El gráfico 7 muestra la diferencia acumulada entre los valores recobrados por las EPS y girados por el Estado. La diferencia entre los recobros presentados y aprobados es evidencia de la brecha que hay entre el servicio de salud que se quiere prestar y el que el sistema, con la Nación como agente que lo cierra financieramente, puede costear.

Además de los aspectos financieros hay otros factores relacionados con la demanda de servicios que, en el largo plazo, presionarán aún más el gasto público en salud:

(i) Envejecimiento poblacional. La transición demográfica de los últimos años, con mayor longevidad y menor tasa de natalidad de la población, encarecerá el costo de sostenimiento del sistema, dado el envejecimiento relativo de sus afiliados (con una relación mayores de 65 años/menores de 15 años que pasó del 20 % al 38 % durante el periodo 2005-2018). En efecto, el cubrimiento del intervalo poblacional superior a los 65 años de la pirámide demográfica se traduce en un costo de alrededor de 7,7 billones de pesos anuales.

(ii) Absorción de nuevas tecnologías. La innovación tecnológica del sector ha sido rápida, con notorios avances, por ejemplo, en el campo de la biomédica. La adopción de las nuevas tecnologías tiene inversiones importantes que se trasladarán al sistema haciendo más costosos los tratamientos o los servicios.

(iii) Aumento en la demanda de servicios. Con la unificación de los planes de beneficios para ambos regímenes, además de la presión sobre el gasto, también se aumentó la participación del uso de los servicios por parte de los afiliados al RS. Así, el aspecto que más contribuye a la variación de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que es el valor anual que se reconoce por cada uno de los afiliados al SGSSS y que se ha incrementado en 195 % desde 2011 hasta hoy, ha sido el incremento en la demanda de servicios de salud.

Todos estos factores convergen en proyecciones del gasto en salud para los próximos años que, aún con distintos escenarios, representan un reto financiero para el Estado hacia futuro que, como se dijo antes, podría llegar al 10 % del PIB.

● ESTRATEGIAS PARA RESOLVER EL PROBLEMA DE LA CARTERA Gobierno Nacional tiene tres estrategias para resolver el problema de cartera y de los recobros:

(i) El Acuerdo de Punto Final (denominado así en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022), que consiste en una estrategia de conciliación de cuentas históricas por pagar del Estado a las EPS por servicios-tecnologías por fuera del Plan de Beneficios, para que a su vez las EPS paguen a los prestadores las deudas acumuladas, lo que permitirá eliminar el problema de cartera que por años se acumuló en el sistema de salud.

(ii) El mecanismo de “techos”, que consiste en establecer valores máximos a los servicios y tecnologías no cubiertos por el PB a partir de una metodología definida por el Ministerio de Salud. El objetivo principal es evitar que se generen nuevos recobros y, por lo tanto, que se genere nueva cartera.

(iii) En el mediano plazo, construir una nueva UPC que incluya análisis de riesgo en salud con elementos adicionales y más detallados, para que prospectivamente los recursos girados sean suficientes y no se generen cobros adicionales al Estado por la prestación de servicios de salud.

CORRUPCIÓN TERRITORIAL EN EL SISTEMA

Teniendo en cuenta los avances del SGSSS en el cumplimiento de los propósitos de cobertura y atención oportuna en salud, así como los grandes desafíos que se presentan, es fundamental analizar también el factor de corrupción en el uso de los recursos públicos en salud. En ese sentido, se debe aclarar que el problema del gasto en salud no obedece únicamente a presiones socioeconómicas que se han creado en distintas coyunturas, sino también al destino que han tomado, en muchas ocasiones, los recursos disponibles. Esto es de especial importancia debido a que en los últimos años fueron de público conocimiento hechos como la creación de estrategias y estructuras corruptas para desviar recursos de la salud, tanto nacionales como territoriales, a funcionarios públicos o contratistas privados. Fueron muchos los “carteles” que las autoridades descubrieron y en los que se perdieron considerables recursos.

Para mostrar las diferencias territoriales entre la inversión de salud y los resultados, el gráfico 8 refleja la relación entre el gasto en salud departamental (en el eje horizontal, la proporción de transferencias en salud del Sistema General de Participaciones/PIB departamental) y un indicador de salud, igualmente medido para cada departamento (en el eje vertical, tasa de mortalidad infantil por cada mil nacimientos), para el año 2018.

En el mismo gráfico se observa una notoria disparidad regional. La situación ideal sería que todos los departamentos tuvieran la menor cantidad de muertes dado su nivel de gasto en salud. Es decir, la tasa de mortalidad por cada 1.000 nacimientos debería ser lo más baja posible y consistente con el nivel de gasto de cada departamento. Este es el caso de Bogotá, Antioquia, Tolima y Risaralda, entre otros. Departamentos como La Guajira, Chocó, Amazonas y Córdoba muestran que a pesar de las transferencias tienen pobres resultados en salud y coinciden con mayores problemas de pobreza y corrupción con los recursos de la salud. En efecto, hace unos años, en esos departamentos se destaparon escándalos de corrupción como el Cartel de la Hemofilia y el Cartel de Salud Mental, entre otros.

Todo indica que los problemas de sostenibilidad financiera y de presiones de demanda no son los únicos que aquejan al SGSSS, sino que, de hecho, la corrupción se ha enquistado en las fisuras estructurales que no se han podido corregir. Así, el fenómeno de la corrupción representa un reto sustancial, sobre todo, en el frente territorial. En efecto, para 2018, la Fiscalía General de la Nación detectó delitos asociados a la salud por casi 0,5 billones de pesos, que equivale a 0,1 % del PIB y a 0,4 % del presupuesto para la salud en los departamentos de ese año.

Conclusión

El sistema de salud de Colombia tiene avances notorios y representa un verdadero esquema de aseguramiento para toda la población. De hecho, es un referente mundial de cobertura en salud. Los logros adicionales en la calidad y equidad de los servicios han sido igualmente valiosos. Sin embargo, la sostenibilidad financiera y el adecuado uso de los recursos son retos que existen para su correcto funcionamiento. Para seguir contando con un sistema bueno y que mejore en calidad es clave reducir la corrupción en todos los eslabones de la cadena de prestación del servicio, sobre todo a escala territorial. Por eso, es necesario profundizar en la vigilancia de los recursos, para que estos cumplan su propósito social y lleguen a los territorios más asediados por la pobreza, la desigualdad y con mayores necesidades en atención de su población.

Es clave erradicar la corrupción y evitar que el gasto en salud que hacemos todos los colombianos termine en desviaciones ilegales de recursos hacia funcionarios públicos o contratistas privados. Esta tarea requiere el trabajo conjunto, coordinado y controlado de todo el aparato institucional que respalda al sistema. Solo de esta manera el sistema de salud podrá mantener los estándares que se ha planteado y continuar con los avances ejemplares en materia de política pública social.

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